转自 铁锤微观9月起，新一年的新农合缴费又开始了。有人可能诧异，明明上半年刚缴完费，怎么又缴费？确实，去年由于疫情或部分地区居民缴费有困难，很多地方新农合的缴费时间有所延期，最迟到今年6月底。“新农合”是新型农村合作医疗的简称，由政府组织引导，农民自愿参加，个人和政府多方筹资，是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。在缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要作用。2016年新农合和城镇居民医保合并为城乡居民医保，但农村的朋友们还是习惯称之为“新农合”。一提到新农合，很多人的第一印象就是“年年涨价”。没错，这个感觉是对的。我查了一下资料，新农合诞生于2003年，最初每人每年只要10块钱，随后连涨17年，每年的涨幅从最开始的10元、20元，到近几年的30元、40元。所以没有任何悬念，今年新农合的缴费标准又提高了。根据国家医保局、财政部、国家税务总局发布的《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2023年居民医保筹资标准为1020元，其中人均财政补助每人每年不低于640元，个人缴费每人每年380元。即按照最低标准，个人每年缴费380元，较去年上涨30元。需要提醒的是，380只是国家规定的个人最低缴费标准，各个城市可以在这个基础上调整价格。这也是为什么全国各地新农合缴费标准不一的原因。换句话说，这是由当地经济发展决定的，有的城市经济发达，相对缴纳的费用就高，补贴的也就越多。缴费标准提高，相应生病住院时的报销范围广、报销比例也高。当然了，最终所有人缴纳的费用都要进到医保基金账户这个大池子，我们看病就医时统筹账户的报销使用，这就是城乡居民医保缴费的最终去向。从去年的缴费情况来看，很多地方都超过了最低标准，哈尔滨380、淄博440、珠海530、嘉兴670、上海860，最离谱的是常州，部分地区“非从业居民”个人缴费标准为930。为什么会年年涨价？医保局的领导们给出的原因有两个：第一，新药和新医疗技术的使用，导致医疗成本、医疗价格在上涨。这些多出来的成本，除去财政补贴外，总要有人买单；第二，保障待遇在提高，比如医保目录药品增多，从2017年的1500多个增至2800多个，甚至可以报销很多临床必需、价格昂贵的创新药；比如报销比例提高了，目前住院报销比例70%左右，是新农合建立之初的两倍。一言概之，医疗成本的上涨、保障待遇的提高，都需要充实的基金池来支撑。但新农合和城市社保最大的不同是，它属于年度清零制度，即按年缴费，一年有效期内生病就医可以按政策报销，参保期过后则需要重新缴费。这和商业医疗保险类似，买一年，用一年，过期作废。正因为此，网络上很多农民逐渐产生一种思想，“年年缴费，年年涨价，年年用不上，年年都在浪费钱”。近几年城乡居民医保断缴、弃缴的情况确实发生了，根据国家医保局网站公布的信息，2019年参保人数10.2483亿，2020年的数据为10.1676亿，2021年的数据为10.0866亿，2022年的数据只有9.8349亿。三年时间4100多万人弃保。甚至有村庄集体弃缴，这一现象日益严重。于是我们看到，近段时间很多地方出现了学校要求孩子入学必须带医保缴费证明，有些学校明确“不参保不准入学”；村干部上门强收，不缴费需要签“后果自负”协议等奇葩现象。明明是自愿参保，很多地方却强制执行，难免引起反感。为什么会出现强制干预的情况？我的理解，这和此前曝光的河南部分小学强制学生订奶性质无异，或为利益或为政绩。即便真投诉到相关部门，最后大概率也会定性为“对国家文件解读出现偏差，精神领会有误”，最后甩锅是“老师的个人行为”。而村干部强制要求村民缴费，可能还存在另外一种原因：不想惹事。据我所知，很多农村人缴费时不舍得，但倘若真生病住院花钱没法报销时，他可能会倒打一耙，埋怨村干部没通知，没尽到督促的义务。这些都是我根据生活经验所做的猜测，不一定对，大家听听就好。接下来，我想重点聊聊城乡居民医保出现“弃保潮”的真实原因？如很多人所说，居民医保年年涨价是弃保的核心原因之一。有农民朋友算过一笔账，380对于很多农村家庭来说属实不低。一个农村家庭按照6口人计算，总费用是380*6=2280元，这至少需要3亩地一季庄稼的收入。对于看惯了互联网上精致生活的人来说，这点钱不算什么，但是不要忘了，全国仍然有6亿人月收入不足1000元。在一些边远地区，很多农民还是在靠种地艰难谋生。总而言之一句话，我们无法替农民定义这380元是高还是低。说穿了，对于很多农村人而言，新农合并非不想买，而是已经成为一大负担了。另外，就算能交得起380，真生病住院了，以目前的报销范围和报销比例来看，也做不到后顾无忧。2022年居民医保住院费用目录内基金支付比例68.3%，次均住院费用8129元，比上年增长1.3%。可以理解为，财政对医保的支出还远远不够。说穿了，医保报销后居民自掏腰包的份额仍然居高不下。既然买不买医保都承担不起费用，索性380也不愿意花了。除此之外，主流的观点认为，医院“小病大治”，对待有没有医保的患者会开出不同治疗方案，导致医保报销后的费用比自费就医还多，这是越来越多的人断缴、弃缴居民医保的真正原因。我并非医药口毕业，算是个外行，实际上一开始也被这种观点裹挟。在和多位医药体系的专业人士聊过之后，我才发现这种认知是有偏差的：2018年以前，“小病大治”确实普遍存在。彼时很多人反馈，同一医院同一病例，用医保和不用医保，费用差好几万，自费看病反而更便宜。在大多数人的认知中，很多医院是在通过过度医疗的方式蚕食医保基金，搞创收，自然把矛头对准了医院和医生。但2018年医保改革大幕拉开后，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作后，过度医疗的问题得以有所遏制。在医保DRG/DIP付费下，“小病大治”在实际操作中很难实现，医生乱开药、重复检查等过度医疗的情况大大减少了，因为这套付费模式是将病人按照临床相似性以及资源消耗相似性进行疾病组分类，并以组为单位制定医药费用标准进行支付。这么说很多人可能不明白，我举个例子，比如某个病组的治疗费用是12596元，患者自费6428元，医保统筹基金支付6168元，但是该病组医院的DIP分值是1322，DIP结算点值是9.15，则DIP支付标准是12096，多花的500元由医院垫付，即是亏损。医院方面的态度也很明确，科室自负盈亏，谁亏的谁负责，所以最后医生治疗病人时，如果病组费用超标，最后多出来的费用，要从医生工资里扣。正因为此，现实中临床医生对医保DRG/DIP付费是充满恐惧、焦虑的，同时承担着巨大压力。这两天火上热搜的上海胸外科医生回应李佳琦说的一番话，就透露了相关信号：该医生8月份开了近80台手术，门诊大约有400个病人，工资加奖金大概4万出头。平均每台手术的收入低于500块钱。但该医生也表示，“我上个月一个食道癌患者费用超标，多出来的14000块钱呢，将全部从我的工资里扣除。”这14000元其实可看作是该该医生在该医院食道癌病组的DRG支付标准上多花的钱。按照以前的报销模式，这14000元会统一由医保统筹基金支付，现在这笔多出来的费用则由医生自己承担。当然了，这种医保支付模式也不可能完全杜绝过度医疗，根据《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》，对48家定点医疗机构抽查，其中39家医疗机构存在过度诊疗、过度检查、超量开药问题。换句话说，医保改革光靠堵是不行的。新的医保支付模式下，确实立竿见影遏制了过度医疗，但靠这种方式压缩医疗成本，也打击了医生的积极性，毕竟看病越多可能亏的越多。尤其是改革初期，一切都是摸着石头过河，医生也怕做多错多。综上，医院“小病大治”在现实中发生的概率越来越低了。但我想说的是，“小病大治”仍然是绝大多数弃保者考虑的首要原因。这并不矛盾，因为在多数人的认知中，医院和医生仍然是在乱开药、乱开检查，让自己多花钱。但凡是聊医药、聊医保的话题下面，我们总能看到有人输出这类观点，虽然这种说法已经证伪了。我想说的是，这种刻板的印象不是短期形成的，短期更不可能扭转，所以医生还要继续背锅。在此我要替千千万万的医护人员喊冤，现实中很多人把枪口对准他们，完全是搞错了对象。殊不知，他们中的大多数也是现行医疗制度下的受害者。最后我想说的是，我们的医疗成本高居不下，其实主要是另外三个原因：第一，制度性腐败，钱都被中高层领导拿走了。君不见，有些医院花3520万购买一台1500万的机器，院长从这一单里就赚走了1600万。有些院长更是把公开招标，玩成了利益定点输送，以权谋私、中饱私囊，只招特定的供应商。还有的主任专家，与“黄牛”勾结牟利。这些动辄千万、上亿的贪腐资金，最终都转嫁到病患头上了。广东中山贪腐2980多万的院长被抓后，人均就医成本下降1400多。第二，医疗体系行政队伍冗余严重，这不是某一个领域的问题，更是冰冻三尺非一日之寒，不再赘述。第三，要从自身找原因，技不如人就必须承受昂贵的代价，自己生产不出来，就只能进口。而技不如人的核心在于我国的医药企业重营销轻研发。全国排得上号的药企，每年的营销费用都在30%以上，这比我们印象中重营销的白酒行业还高出一大截。研发方面，国内药企投入严重不足。说一个数据大家自行体会，今年上半年国内TOP15药企的研发费用总支出约36亿美元，仅相当于赛诺菲上半年的研发投入。全文完，既然看到这里了，如果觉得不错，随手点个赞和“在看”吧。